勇気ある撤退・・・乳がん治療の知識がない方は申し訳ございません。

乳がんの抗がん剤治療のお話をします。用語解説はいたしませんので、乳がん治療の知識のない方には、申し訳ございませんが、かなり難しい話になると思います。

まあ、独り言としてお聞きください。

先日乳癌治療の研究会がありました。そこで、予後不良であるトリプルネガティブ乳癌(TNBC)の治療に関して議論が行われました。

T1aのようなごく小さい癌でなければ、アンスラサイクリン+タキサンの化学療法を、術前ないしは術後に行うことがTNBCの標準治療です。

それでは、例えば術前にタキサンの化学療法を行って手術をしてpCRだった場合、術後にアンスラサイクリンの化学療法を行うのでしょうか?

T3以上だったりN1以上だった場合は、必ず行うでしょう。では、手術の病理結果がT2N0以下だった場合はどうしますか?

研究会でその議論がなされました。ボーティングシステムにより会場に居たドクターたちの3/4は、「必ずアンスラサイクリン+タキサン治療行う」と答えました。当然でしょうね。先に書いたとおりTNBCは予後不良であり、きっちりと化学療法を施行しなければならないと考えるのは当然だと思います。しかし、私はあえて少数意見である「タキサンでpCRとなった場合は、アンスラサイクリンを省略する」と考えました。「pCRになった場合、その後の化学療法を省略できる」というエビデンスはないと思います。「局所と全身は必ずしも治療効果が一致しない」とも言われます。しかし、pCRになった場合に、追加の化学療法を施行してOSが伸びるというエビデンスもないと思います。だからこそ、議論になるのでしょうね。

TNBCが予後不良なのは、HER2抗体陽性乳癌などに比べ、化学療法の効果が低いためで、化学療法でpCRが得られた場合TNBCの予後は他の乳癌と変わらないとも言われています。

そうであれば、TNBCの中でそれほど進行していない乳癌であれば、pCRになった場合はアンスラサイクリンは省略できるのではないか?と考えた次第です・・・・ただ、「pCRが得られても化学療法を完遂させた場合に予後が良いのだ」と言えるかも知れず、「pCRが得られると化学療法をしなくても良い」かどうかは、それこそよくわかりません。

実は、この研究会のこの議題の時に、昨年、10年ぶりくらいに、本当に久しぶりにご挨拶をした大阪市大のT先生が司会をされており、私はT先生に当てられて意見を求められてしまいました。大学を辞めてアジュバントケモから10年以上遠ざかっている私を当てないで欲しいと思いましたが、私は「pCRが得られているのに、それに追加して化学療法を行うことに疑問を感じる」みたいに短く答えました。

しかし、言い終わった後に、もうちょっと話題提供をするべきだったと後悔しました。その研究会の前日に私は、クリニックに送られてきたメディカルトリビューンの記事を読み、その中の「65歳以上に発生する癌の25%が二次癌」という記事を読んだのです。二次性発癌とは、癌治療により別に発癌することです。いわゆる晩期合併症ですね。二次癌がそれほど多いことに衝撃を覚えたのでした。その記事の記憶があることもあり、アンスラサイクリンの省略を選んだのです。

乳癌患者さんで二次性発癌を起こすのは、放射線治療に寄る場合が多いようですが、一般的な話として、アンスラサイクリン系の抗癌剤は二次性発癌を起こしやすいことが知られています。したがって、pCRになり予後の良い乳癌患者さんにアンスラサイクリンを投与することにより、DFSは伸びてもOSが縮まる可能性だってないとは言い切れません。

そう考えますと、pCRになった乳癌に対しアンスラサイクリンを使用して、その後白血病にかかったとしたら、今後訴えられる時代が来てもおかしくないという懸念があります。・・・・とは言っても、そういう人ならば、アンスラサイクリンを使用しなくて、乳癌が再発した場合も訴えられそうですけどね・・・・・

そこで、建前としては、標準治療を完遂させる❢と思っても、タキサンだけでpCRが得られれば、それ以上化学療法をしない❢という本音があっても良いのではないか?と思いました。

しかし、よくよく考えてみれば、術前化学療法を施行する時点で、患者さんやそのご家族に「タキサン+アンスラサイクリンを施行しますよ」と説明しているでしょうから、通常はアンスラ+タキサンを完遂させます。だから、pCRが得られてアンスラサイクリンを省略するのは、逆に「勇気ある撤退」ということになりますね。

「勇気ある撤退」はアリかナシか・・・・それこそ、TNBCがpCRになった患者さんにアンスラサイクリンを追加投与することによりOSが伸びるかどうか?というトライアルをやってほしいものです。乳癌治療に携わっている方々にご意見をお伺いしたいと思います。

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